農通コンサルティング ヒアリングシート
会社名・組合名・農場名・個人名
郵便番号（半角数字で記入して下さい）
住所
電話番号（半角数字で記入して下さい）
FAX番号（半角数字で記入して下さい）
Eメールアドレス（半角英数字で記入して下さい）
家族構成 名前 続柄1 名前 続柄2 名前 続柄3
（１）経営品目は下記のどれに該当しますか？ 稲作 畑作 施設園芸 畜産 水産 流通販売 加工品製造 その他
（２）販売ルートは下記のどれに該当しますか？ JA 直売 市場流通 市場外流通 販売店舗 加工場 農通インフォマート その他
（３）経営形態は下記のどれに該当しますか？ 株式会社 有限会社 農業法人 協同組合法人 個人事業者 その他
（４）資本金 千円
（５）創業年月日 年 月 日
（６）法人設立年月日 年 月 日
（７）年間売上 千円 （8）年間所得 千円／年
（9）家族への給与金額 続柄1 千円 続柄2 千円 続柄3 千円
（10）従業員数 正社員 名 契約社員 名 パート・アルバイト 名 その他 名
（11）保険 労働保険加入者数 名 社会保険加入者数 名 未加入 名
（12）年齢層 20歳代 名 30歳代 名 40歳代 名 50歳代 名 60歳以上 名
（13）新採用予定 正社員 名 契約社員 名 パート・アルバイト 名 その他 名
（14）就業規則はありますか？ はい いいえ
（15）関連会社・法人数 社
（16）消費税課税業者ですか？ はい いいえ （「はい」の方はいずれかにチェックして下さい） 簡易課税 原則課税
（17）設備投資の予定 設備 1 金額 円 設備 2 金額 円
（18）売上状況について (ご自由にご記入下さい） （例）満足している／今は満足しているが将来が不安／販売開拓をしたい／売上減で不安
（19）納税状況について (ご自由にご記入下さい） （例）何の問題もない／節税方法について知りたい／納税資金が不足している／負担が重い
（20）年金・保険について (ご自由にご記入下さい） （例）充分に確保している／不安がある／適正額を知りたい／年金・保険の切替を検討している
（21）事業資金の調達について (ご自由にご記入下さい） （例）充分に間に合っている／不安がある／毎年、年間○○円程不足気味／新規借入が不可能
（22）必要な契約書等の雛型について (ご自由にご記入下さい） （例）就業規則／法人設立様式／取締役会議議事録／補助金申請／事業計画書
（23）商標・意匠・知的所有権等について (ご自由にご記入下さい） （例）調査及び申請／異議申し立て・訴訟／ビジネスモデル／デザイン制作依頼／JAS法
（24）その他、何でもご相談したい事があればどうぞ (ご自由にご記入下さい） （例）二世代経営について／相続問題について／借地問題について／農産物加工販売について／離農／その他
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